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DO REPÓRTERMT
A Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) condenou a operadora de saúde Amil a reembolsar, de forma integral, as despesas médicas de um recém-nascido que precisou de uma cirurgia de urgência logo após o parto. A decisão unânime confirmou que a empresa deverá pagar R$ 186.678,31 à família, após falhar em disponibilizar uma unidade credenciada apta para o procedimento essencial.
O caso clínico era de extrema gravidade. Logo após o nascimento por cesariana, o bebê foi diagnosticado com “atresia de esôfago”, uma condição que impede a passagem de alimentos ao estômago e exigia intervenção cirúrgica imediata sob risco de morte. Apesar da indicação médica para transferência urgente para um hospital com UTI neonatal, a Amil recusou a autorização no momento do atendimento, obrigando os pais a custearem todo o tratamento do próprio bolso.
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Em seu voto, a relatora do caso, juíza convocada Tatiane Colombo, destacou que a Amil não conseguiu comprovar no processo que possuía qualquer hospital em sua rede credenciada capaz de realizar a cirurgia no tempo exigido pela urgência.
“A restituição integral é admitida quando o plano não comprova a existência de unidade apta a realizar o procedimento necessário em tempo adequado”, pontuou a magistrada ao desprover o recurso da operadora.
A Amil tentou argumentar que o reembolso deveria seguir os limites previstos em contrato (tabela do plano), mas o entendimento do Tribunal foi de que, diante da falha na prestação de serviço e da inexistência de alternativa na rede conveniada, a conta deve ser paga integralmente. O montante de mais de R$ 186 mil foi validado por meio de notas fiscais detalhadas apresentadas pelos pais.
Além de manter o valor da condenação, os desembargadores majoraram os honorários advocatícios para 12% sobre o valor atualizado da causa. A decisão mantém a restituição de forma simples, já que não houve condenação por danos morais no processo original.
